重病住院手术，20万元的重疾险拒赔？法院判了

发布时间：2022-02-19 12:34:08作者:佚名 来源: 广州市消费者委员会

　　购置重疾险本想为健康保驾护航，在确诊后可及时获得保险金。岂料保险公司以“不符合保险金给付条件”为由拒绝履行赔付义务。广州市中级人民法院审理认为，保险合同中的“疾病释义”条款背离通常认知和通行诊疗标准，应视为免责条款 ，判决某保险公司向投保人支付保险金70000元并豁免后续各期保险费。

　　 

　　　　患病后遭拒绝赔付

　　 

　　　　小温与某保险公司签订《重大疾病保险合同》，基本保额为20万元。其中，“轻症疾病保险金”中约定：被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病，保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金；轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义内容无加黑加粗等突出显示。

　　 

　　　　等待期以后，孕约8周的小温因左下肢深静脉血栓至清远某医院就诊，该院发出《病危、病重通知》。次日，小温转至广州某三甲公立医院住院治疗，后行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”。

　　 

　　　　小温提出理赔申请，某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。

　　 

　　　　判决保险公司支付7万元

　　 

　　　　肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。

　　 

　　　　案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。

　　 

　　　　而且，保险公司所承保的疾病的种类多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于某保险公司承保的疾病之一，投保人自然相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的合理预测范围。

　　 

　　　　由于上述疾病释义条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，应视为免责条款。某保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。

　　 

　　　　但案涉保险合同中未突出显示，某保险公司也未对投保人作出常人能理解的解释说明。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对小温不发生效力。

　　 

　　　　综上，小温接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，某保险公司应当给付保险金。按照约定，某保险公司应向小温给付保险金7万元。

　　 

　　　　法官：保险公司未履行提示说明义务 “疾病释义”不能生效

　　 

　　　　重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。保险实践中，保险公司基于种种考虑，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又存在通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小的情况。

　　 

　　　　部分重大疾病保险产品对于某些承保疾病的理赔范围的限缩之苛刻，使被保险人实际上无法获得应有的保障，有关的疾病保险条款成为“保死不保生”的“僵尸条款”。

　　 

　　　　重大疾病保险的“疾病释义”是关于保险责任的界定，对保险合同的订立至关重要。保险合同中的“疾病释义”条款如背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，保险公司应向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项，并在此基础上作出真实的投保意思表示。否则，有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。

　　

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